Medisch dossier opvragen

"*" geeft vereiste velden aan

Naam*

Voornaam Achternaam

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Burgerservicenummer (BSN)*

Adres*

Wat is de reden van uw verzoek?*

Second opinion

Voortzetting behandeling elders

Anders

Wijze van ontvangst*

Ik haal het persoonlijk af in de kliniek (na ontvangst bericht van ons)

Aangetekend op bovengenoemd adres (kosten voor rekening van aanvrager)

Per e-mail middels een door ZIVVER beveiligde mail

Ik heb hieronder een kopie van mijn legitimatiebewijs geüpload. (Welke wij na ontvangst vernietigen)*

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Akkoord*

Als cliënt verklaar ik hierbij de kosten voor het aangetekend verzenden van het medisch dossier te accepteren.

Akkoord*

Ik ga akkoord met de privacyverklaring.

CAPTCHA

Chirurgie – A Klinieken