Medisch dossier opvragen

A Klinieken

Medisch dossier opvragen

Uw privacy is belangrijk voor ons, wij gaan daarom behoedzaam om met uw persoonsgegevens. Wanneer u uw medisch dossier of foto’s op wilt vragen, mag u een machtigingsformulier invullen. Na ontvangst van een volledig en juist ingevuld formulier nemen wij contact met u op.

U mag er dan voor kiezen om op vertoon van uw ID uw dossier op te halen in onze praktijk of wij versturen de documenten middels een door ZIVVER beveiligd mailbericht. Wenst u dat wij uw medisch dossier aan een derde verstrekken dan dienen wij hiervoor eerst een schriftelijke machtiging te ontvangen – dit geldt ook voor een echtgenoot of ander familielid.

Wat is de reden van uw verzoek?*
Second opinionVoortzetting behandeling eldersAnders

Wijze van ontvangst:

Ik heb hierboven een kopie van mijn legitimatiebewijs geüpload. (Welke wij na ontvangst vernietigen)