Medisch dossier opvragen "*" geeft vereiste velden aan Naam* Voornaam Achternaam Telefoonnummer* E-mailadres* Burgerservicenummer (BSN)* Adres*Wat is de reden van uw verzoek?* Second opinion Voortzetting behandeling elders Anders Wijze van ontvangst* Ik haal het persoonlijk af in de kliniek (na ontvangst bericht van ons) Aangetekend op bovengenoemd adres (kosten voor rekening van aanvrager) Per e-mail middels een door ZIVVER beveiligde mail Ik heb hieronder een kopie van mijn legitimatiebewijs geüpload. (Welke wij na ontvangst vernietigen)*Max. bestandsgrootte: 64 MB.Akkoord* Als cliënt verklaar ik hierbij de kosten voor het aangetekend verzenden van het medisch dossier te accepteren. Akkoord* Ik ga akkoord met de privacyverklaring. CAPTCHA
