Uw privacy is belangrijk voor ons, wij gaan daarom behoedzaam om met uw persoonsgegevens. Wanneer u uw medisch dossier of foto’s op wilt vragen, mag u een machtigingsformulier invullen. Na ontvangst van een volledig en juist ingevuld formulier nemen wij contact met u op.

U mag er dan voor kiezen om op vertoon van uw ID uw dossier op te halen in onze praktijk of wij versturen de documenten middels een door ZIVVER beveiligd mailbericht. Wenst u dat wij uw medisch dossier aan een derde verstrekken dan dienen wij hiervoor eerst een schriftelijke machtiging te ontvangen – dit geldt ook voor een echtgenoot of ander familielid.

Voornaam*

Achternaam*

Telefoonnummer*

e-mailadres*

Burgerservicenummer (BSN)*

Adres

Wat is de reden van uw verzoek?*
Second opinionVoortzetting behandeling eldersAnders

Wijze van ontvangst:
Ik haal het persoonlijk af in de kliniek (na ontvangst bericht van ons)Aangetekend op bovengenoemd adres (kosten voor rekening van aanvrager)Per e-mail middels een door ZIVVER beveiligde mail

Ik heb hierboven een kopie van mijn legitimatiebewijs geüpload. (Welke wij na ontvangst vernietigen)

Als cliënt verklaar ik hierbij de kosten voor het aangetekend verzenden van het medisch dossier te accepteren.

Ik ga akkoord met de privacyverklaring